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火灾痕迹物品提取清单

起火单位（地址）：                                                         提取日期：       年    月    日

序 号	名   称	编号	提取部位		规格	数量		特          征
提 取 人	姓     名	工作单位							签  名
										年 月 日
										年 月 日
证人	姓      名	身份证件号码		单位			联系电话		签  名
										年 月 日
										年 月 日
当事人										年 月 日
										年 月 日

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