调查时间：   年    月   日    时    分

调查地点：                                                            

调查 人：                       单位：                                    

                       单位：                                     

记 录 人：                      单位：                                   

被调查人姓名：        性别：    年龄：     民族：     文化程度:        

工作单位：       政治面貌：            岗位：              

家庭住址：                 联系电话：                        

调查记录 ：

调查人：我们是          工作人员。现向你调查了解关于你申请解除聘用合同的有关情况，请你如实陈述反映有关情况，并对你陈述反映的内容负责。你是否清楚？

    答： 清楚                                                                      

    问： 你叫什么名字？介绍一下你的基本情况                                                                      

     答：我叫xxx，1977年10月15日出生，居民身份号码513523xxxxxxxx ，1995年7月在xx县xxxx中心参加工作，属自收自支事业编制。                                                                         

     问：你是什么时候到现单位工作的？                                                                         

     答：                                                                         

      问：你提出解除聘用合同申请的时间和原因？                                                                         

      答：                                                                          

     问：你在申请解除与xxxx中心的聘用合同时，是否有单位或人员胁迫你提出解除聘用合同申请？                                                         

      答：                                                               

      问：你提出解除聘用合同的申请后，xxxx中心与你协商一致，于 年 月 日同意解除聘用合同；现再次征求你的意见，你是仍否决定解除与区不动产登记中心的聘用合同？               

     答：                                                  

     问：解除与xxxx中心的聘用合同后，你是否要求xxxx中心给予相关补偿？                                                                       

     答：                                                               

     问： 就你申请解除与xxxx中心的聘用合同，你还有其他需要补充说明没有？                                                       

     答：                                                         

     以上记录与你所说是否一致，如一致，请签字认可。