以下信息由社会保险经办机构填写

一、个人基本信息

姓　　名

性别

民族

出生日期

证件类型

证件号码

户籍性质

社保

业务

编号

城镇职工

社会保

障卡号

是否

制卡成功

城乡居民

户籍所在地

二、个人参保信息

已参保险种

首次

参保日期

当前

参保状态

当前以何种身份参保

当前参保

单位名称

当前

参保地

城镇
职工

基本养老保险

基本医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

城乡
居民

基本养老保险

合作医疗保险

机关事业单位养老保险

尊敬的          先生（女士）：

按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，我们已为您办理了社会保险登记相关手续。经查询：

目前您所在的用人单位已为您参加了         （列城镇职工五项社会保险中的已参保险种）                   ，

您所在的用人单位还应为您参加        （用排除法填列城镇职工五项社会保险中的未参保险种）              ；

您还可以个人身份参加  （用排除法填列城镇职工养老、医疗或城乡居民两项保险中的未参保险种）      ；）

或：（您已于         年      月起按月领取养老待遇。）（AC03.AIC162）

（以上三项择一打印）

打印日期：       年   月   日

以下信息由登记对象填写

  当前职业：□1．就业

            □市内，就业地（区/县、自治县）：                                        。

            □企业职工（含机关事业单位临聘人员）  □社会组织员工    □现役军人

            □机关（含参公事业单位）在编职工  □事业单位在编职工    □灵活就业人员

            □有雇工的个体工商户雇主    □个体工商户雇工  □无雇工的个体工商户雇主      

            □市外，就业地（省/自治区/直辖市）：                                    。

            □已参加社会保险，参保险种为：

            □养老保险   □医疗保险   □失业保险   □工伤保险   □生育保险；

            □未参加社会保险。

            □2．未就业

            □在校学生；    □已办理离退休手续或已领取养老待遇；    □其他。

  现居住地址：          （省/自治区/直辖市）             （地/市/州）           （区/县）

                        （乡镇/街道）          （村/社区）            （街/路/巷/门牌号）。

  通讯地址：                                               ；邮政编码：                  。

  移动电话：                  ；固定电话：       —            ；电子邮箱：              。

  未参保原因：□出国（境）定居、留学   □服刑   □空挂户  □死亡   □暂无参保意愿   □其他

  本人声明：

      我已知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。

                                     本人/监护人/指定代理人签名：                    。

                                                                  年    月    日

备注：

1．登记对象为无独立民事行为能力人时，本表由其监护人签字确认；
    2．由登记对象指定代理人对本表签字确认的，需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委

托书或证明；
    3．登记对象对本表打印信息有疑义的，请及时到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障

所办理相关信息核实及维护事宜；
    4．本次登记后，若登记对象相关信息发生化，请到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保

障所办理数据维护相关事宜。

 调查人签名：                                  信息录入人签名：