腹腔镜检查及手术知情同意书
- 更新时间：2021-03-19 09:13:08
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以下是为您推荐的《腹腔镜检查及手术知情同意书》，希望能对您的工作、学习、生活有帮助，欢迎阅读参考！
腹腔镜检查及手术知情同意书第1篇
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
腹腔镜检查及手术知情同意书第2篇
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日
腹腔镜检查及手术知情同意书第3篇
病人姓名 性别 年龄 单位
床号 住院号
镜检前诊断：
镜检指征：
拟施手术：膀胱镜检 取活检术 侧输尿管插管术
拟行麻醉： 表面浸润麻醉
术中、术后可能出现的并发症和医疗意外：
1：病人的隐私权部分保护。由于医院条件有限，可能出现是男医生为女性病人检查，女医生为男性病人检查。
2：膀胱镜检查时可能给病人带来损伤、感染，所以术后可能出现血尿、尿路刺激症状。
3：根据病情需要有可能作逆行输尿管插管，进一步明确病情。
4：根据病情需要有可能作膀胱内组织活检，以确定病变的性质。
医疗声明及患方意见：上述并发症均可能在术中，术后发生，医生将严格按照医疗工作制度即操作常规进行手术。但目前的医学技术水平尚不能完全避免上述情况发生，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可以导致病人残废甚至死亡。当然医院会尽力救治，但抢救后即使残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用。若患者和家属及单位同意手术，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，医院决不勉强。
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明病员及家属应该注意的事项，我们完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术愿意承担上述风险，签字生效。
患者签名：
家属签名： 与患者关系
关系人签名： 与患者关系
单位负责人签名： 医生签名
二00 年 月 日